Nom de l’associationCourriel* Coordonnées de l’association* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal TéléphoneJe (nom complet),* Prénom Nom demande à ce que l’association que je représente soit admise comme membre utilisateur-consommateur de RAPPEL-Coop de solidarité en protection de l’eau.Déclaration* Nous déclarons avoir la capacité effective d’utiliser les services de la coopérative et nous nous engageons à respecter les règlements établis. Souscription* À ce titre, nous souscrivons dans la coopérative un nombre minimum de 20 parts sociales* de qualification de 10 $ chacune, pour un total de 200 $, payables selon les modalités déterminées par règlement. Part(s) additionnelle(s) Nous souhaitons égaglement souscrire des parts sociales additionnelles de dix dollars (10$) chacune. * Ces parts sont payables en un seul versement et vous assure une adhésion à vie.Méthode de paiement*-- Sélectionner --PaypalVirement bancaireChèqueRésumé de la transactionNombre minimum de 20 parts sociales* de qualification de 10 $ chacune Prix: $ 200.00 CAD Part(s) additionnelle(s)* Prix: $ 10.00 CAD Quantité : Total $ 0.00 CAD Par virement Interac Écrivez-nous à communications@rappel.qc.ca pour compléter la transaction.Par chèque Faites-nous parvenir votre chèque libellé au nom de: RAPPEL A-350 rue Laval Sherbrooke, QC J1C 0M5
